Ang suprapatellar nga pamaagi usa ka giusab nga surgical approach alang sa tibial intramedullary nail sa semi-extended nga posisyon sa tuhod.Adunay daghang mga bentaha, apan usab mga disadvantages, sa pagbuhat sa intramedullary lansang sa tibia pinaagi sa suprapatellar nga pamaagi sa hallux valgus posisyon.Ang ubang mga surgeon naanad sa paggamit sa SPN sa pagtambal sa tanang tibial fractures gawas sa extra-articular fractures sa proximal 1/3 sa tibia.
Ang mga timailhan alang sa SPN mao ang:
1. Comminuted o segmental fractures sa tibial stem.2;
2. mga bali sa distal tibial metaphysis;
3. bali sa bat-ang o tuhod nga adunay pre-existing nga limitasyon sa flexion (pananglitan, degenerative hip joint o fusion, osteoarthritis sa tuhod) o kawalay katakos sa pag-flex sa tuhod o bat-ang (pananglitan, posterior dislokasyon sa bat-ang, bali sa ipsilateral femur);
4. tibial fracture inubanan sa kadaot sa panit sa infrapatellar tendon;
5. usa ka tibial fracture sa usa ka pasyente nga adunay sobra ka taas nga tibia (ang proximal nga tumoy sa tibia kasagaran lisud nga makita ubos sa fluoroscopy kung ang gitas-on sa tibia molapas sa gitas-on sa tripod diin ang fluoroscopy makaagi).
Ang bentaha sa semi-extended nga posisyon sa tuhod nga tibial intramedullary nail technique alang sa pagtambal sa mid-tibial diaphysis ug distal tibial fractures anaa sa kayano sa repositioning ug kasayon sa fluoroscopy.Kini nga pamaagi nagtugot alang sa maayo kaayo nga suporta sa tibuok nga gitas-on sa tibia ug sayon nga pagkunhod sa sagittal sa bali nga walay panginahanglan alang sa pagmaniobra (Figures 1, 2).Kini nagwagtang sa panginahanglan alang sa usa ka nabansay nga katabang aron sa pagtabang sa intramedullary nail technique.
Figure 1: Tipikal nga posisyon para sa intramedullary nail technique para sa infrapatellar approach: ang tuhod naa sa flexed position sa fluoroscopically penetrable tripod.Bisan pa, kini nga posisyon mahimong makapasamot sa dili maayo nga pag-align sa fracture block ug nanginahanglan dugang nga mga pamaagi sa pagkunhod alang sa pagkunhod sa bali.
Figure 2: Sa kasukwahi, ang gipalapad nga posisyon sa tuhod sa foam ramp nagpadali sa pag-align sa fracture block ug sa sunod nga pagmaniobra.
Mga Teknik sa Pag-opera
Talaan / Posisyon Ang pasyente naghigda nga naghigda sa usa ka fluoroscopic nga higdaanan.Ubos nga extremity traction mahimong ipahigayon, apan dili kinahanglan.Ang Vascular lamesa maayo nga haum alang sa suprapatellar approach tibial intramedullary lansang, apan dili kinahanglan.Bisan pa, ang kadaghanan sa mga bali nga setting sa mga higdaanan o fluoroscopic nga mga higdaanan dili girekomenda tungod kay kini dili angay alang sa suprapatellar approach tibial intramedullary nail.
Ang padding sa ipsilateral nga paa makatabang sa pagpabilin sa ubos nga tumoy sa usa ka eksternal nga rotated nga posisyon.Gigamit dayon ang usa ka sterile foam ramp aron ipataas ang apektadong limb sa ibabaw sa contralateral nga bahin para sa posterolateral fluoroscopy, ug ang flexed hip ug tuhod nga posisyon makatabang usab sa paggiya sa pin ug intramedullary nail placement.Ang labing maayo nga anggulo sa pag-flexion sa tuhod gidebatehan gihapon, uban ni Beltran et al.nagsugyot sa usa ka 10 ° tuhod flexion ug Kubiak nagsugyot sa usa ka 30 ° tuhod flexion.Kadaghanan sa mga eskolar nagkauyon nga ang mga anggulo sa pag-flexion sa tuhod sulod niini nga mga han-ay madawat.
Bisan pa, ang Eastman et al.nakit-an nga samtang ang anggulo sa flexion sa tuhod anam-anam nga nadugangan gikan sa 10 ° ngadto sa 50 °, ang epekto sa femoral talon sa percutaneous penetration sa instrumento mikunhod.Busa, ang usa ka mas dako nga anggulo sa pag-flexion sa tuhod makatabang sa pagpili sa husto nga intramedullary nail entry position ug pagtul-id sa angular deformities sa sagittal plane.
Fluoroscopy
Ang makina nga C-arm kinahanglan ibutang sa atbang nga kilid sa lamesa gikan sa apektadong bahin sa lawas, ug kung ang siruhano nagbarug sa kilid sa apektadong tuhod, ang monitor kinahanglan nga naa sa ulo sa makina nga C-arm ug duol. .Gitugotan niini ang siruhano ug radiologist nga dali nga mag-obserbar sa monitor, gawas kung ang usa ka distal nga nag-interlock nga lansang ipasok.Bisan kung dili mandatory, girekomenda sa mga tagsulat nga ang C-arm ibalhin sa parehas nga kilid ug ang siruhano sa atbang nga bahin kung ang usa ka medial interlocking screw kinahanglan nga iduso.Sa laing bahin, ang C-arm machine kinahanglang ibutang sa apektadong bahin samtang ang siruhano mobuhat sa pamaagi sa contralateral nga bahin (Figure 3).Kini ang pamaagi nga kasagarang gigamit sa mga tagsulat tungod kay kini naglikay sa panginahanglan sa siruhano nga mobalhin gikan sa medial nga bahin ngadto sa lateral nga bahin sa dihang magmaneho sa distal locking nail.
Figure 3: Ang siruhano nagbarug sa atbang nga bahin sa apektadong tibia aron ang medial interlocking screw dali nga mamaneho.Ang display nahimutang atbang sa surgeon, sa ulo sa C-arm.
Ang tanan nga anteroposterior ug medial-lateral fluoroscopic nga mga panglantaw makuha nga walay paglihok sa apektadong bahin sa lawas.Gilikayan niini ang pagbalhin sa lugar sa bali nga na-reset sa wala pa hingpit nga naayo ang bali.Dugang pa, ang mga hulagway sa tibuok nga gitas-on sa tibia mahimong makuha nga walay pagkiling sa C-arm pinaagi sa pamaagi nga gihulagway sa ibabaw.
Paghiwa sa panit Ang duha ka limitado ug husto nga gipalapad nga mga paghiwa angay.Ang percutaneous suprapatellar nga pamaagi alang sa intramedullary nail gibase sa paggamit sa 3-cm incision sa pagduso sa lansang.Kadaghanan niini nga mga surgical incision kay longhitudinal, apan mahimo usab kini nga transverse, ingon sa girekomenda ni Dr. Morandi, ug ang extended incision nga gigamit ni Dr. Tornetta ug uban pa gipakita sa mga pasyente nga adunay hiniusa nga patellar subluxation, nga adunay kadaghanan nga medial o lateral parapatellar. pagduol.Ang Figure 4 nagpakita sa lain-laing mga incisions.
Figure 4: Ilustrasyon sa lain-laing surgical incision approaches.1- Suprapatellar transpatellar ligament approach;2- Parapatellar ligament approach;3- Medial nga limitado nga incision parapatellar ligament approach;4- Medial nga dugay nga incision parapatellar ligament approach;5- Lateral parapatellar ligament approach.Ang lawom nga pagkaladlad sa parapatellar ligament approach mahimong pinaagi sa joint o sa gawas sa joint bursa.
Lawom nga exposure
Ang percutaneous suprapatellar approach gihimo sa panguna pinaagi sa longitudinally nga pagbulag sa quadriceps tendon hangtud nga ang gintang maka-accommodate sa pag-agi sa mga instrumento sama sa intramedullary nails.Ang parapatellar ligament approach, nga moagi sunod sa quadriceps muscle, mahimo usab nga itudlo alang sa tibial intramedullary nail technique.Ang usa ka blunt trocar needle ug cannula maampingong gipaagi sa patellofemoral joint, usa ka pamaagi nga nag-una sa paggiya sa anterior-superior entry point sa tibial intramedullary nail pinaagi sa femoral trocar.Sa higayon nga husto ang posisyon sa trocar, kini kinahanglan nga ibutang sa lugar aron malikayan ang kadaot sa articular cartilage sa tuhod.
Ang usa ka dako nga transligamentous incision approach mahimong gamiton inubanan sa hyperextension parapatellar skin incision, nga adunay medial o lateral approach.Bisan kung ang ubang mga siruhano wala magpreserbar sa bursa nga wala’y lihok sa intraoperatively, Kubiak et al.nagtuo nga ang bursa kinahanglan nga mapreserbar nga wala’y labot ug ang mga extra-articular nga istruktura kinahanglan nga ibutyag sa igo.Sa teoriya, kini naghatag ug maayo kaayong panalipod sa lutahan sa tuhod ug makapugong sa kadaot sama sa impeksyon sa tuhod.
Ang pamaagi nga gihulagway sa ibabaw naglakip usab sa usa ka hemi-dislokasyon sa patella, nga makapamenos sa presyur sa pagkontak sa mga articular surface sa pipila ka sukod.Kung lisud ang paghimo sa patellofemoral joint assessment nga adunay gamay nga joint cavity ug usa ka limitado nga tuhod extension device, ang mga awtor nagsugyot nga ang patella mahimong semi-dislocated pinaagi sa ligament separation.Ang median transverse incision, sa laing bahin, naglikay sa kadaot sa nagsuporta nga mga ligaments, apan lisud ang paghimo sa malampuson nga pag-ayo sa kadaot sa tuhod.
Ang SPN needle entry point parehas sa infrapatellar approach.Ang anterior ug lateral fluoroscopy sa panahon sa pagsal-ot sa dagom nagsiguro nga husto ang punto sa pagsulod sa dagom.Kinahanglang sigurohon sa siruhano nga ang giya nga dagom dili ipadpad pag-ayo sa likod ngadto sa proximal tibia.Kung kini gimaneho pag-ayo sa likod, kini kinahanglan nga i-reposition sa tabang sa usa ka blocking nail sa ilawom sa posterior coronal fluoroscopy.Dugang pa, ang Eastman et al.nagtuo nga ang pag-drill sa entry pin sa usa ka gipahayag nga flexed nga posisyon sa tuhod makatabang sa sunod nga fracture repositioning sa hyperextended nga posisyon.
Mga galamiton sa pagkunhod
Ang praktikal nga mga himan alang sa pagkunhod naglakip sa point reduction forceps sa lain-laing mga gidak-on, femoral lifters, external fixation devices, ug internal fixators alang sa fixation sa gagmay nga fracture fragments nga adunay usa ka cortical plate.Ang pag-block sa mga lansang mahimo usab nga gamiton alang sa nahisgutan nga proseso sa pagkunhod.Ang mga martilyo sa pagkunhod gigamit sa pagtul-id sa sagittal angulation ug transverse displacement deformities.
Mga implant
Daghang mga tiggama sa mga orthopedic internal fixator ang nagpalambo sa mga sistema sa paggamit sa instrumento aron paggiya sa standard nga pagbutang sa tibial intramedullary nails.Naglakip kini sa usa ka gipalugway nga bukton sa pagpoposisyon, usa ka giya sa pagsukod sa gitas-on sa pin, ug usa ka medullary expander.Importante kaayo nga ang trocar ug blunt trocar pins manalipod sa intramedullary nail access nga maayo.Kinahanglang kumpirmahon pag-usab sa siruhano ang posisyon sa cannula aron dili mahitabo ang kadaot sa patellofemoral joint o periarticular nga mga istruktura tungod sa duol kaayo sa nagmaneho nga himan.
Mga Locking Screw
Kinahanglang sigurohon sa siruhano nga adunay igong gidaghanon sa mga locking screw nga gisal-ot aron mapadayon ang makapatagbaw nga pagkunhod.Ang pag-ayo sa gagmay nga mga tipik sa bali (proximal o distal) nahimo gamit ang 3 o labaw pa nga locking screws tali sa kasikbit nga fracture fragment, o uban ang fixed-angle screws nga nag-inusara.Ang suprapatellar nga pamaagi sa tibial intramedullary nail technique susama sa infrapatellar approach sa termino sa screw driving technique.Ang pag-lock sa mga tornilyo mas tukma nga gimaneho ubos sa fluoroscopy.
Pagsira sa samad
Ang pagsuyop nga adunay usa ka angay nga gawas nga casing sa panahon sa dilatation magtangtang sa libre nga mga tipik sa bukog.Ang tanan nga mga samad kinahanglan nga hingpit nga irigasyon, labi na ang lugar sa pag-opera sa tuhod.Ang quadriceps tendon o ligament layer ug ang suture sa lugar nga nabuak dayon sirado, gisundan sa pagsira sa mga dermis ug panit.
Pagtangtang sa intramedullary nail
Kung ang usa ka tibial intramedullary nail nga gimaneho pinaagi sa usa ka suprapatellar nga pamaagi mahimong makuha pinaagi sa usa ka lahi nga pamaagi sa pag-opera nagpabilin nga kontrobersyal.Ang labing kasagaran nga pamaagi mao ang transarticular suprapatellar nga pamaagi alang sa intramedullary nail removal.Kini nga teknik nagbutyag sa lansang pinaagi sa pag-drill sa suprapatellar intramedullary nail channel gamit ang 5.5 mm hollow drill.Ang himan sa pagtangtang sa lansang dayon gipaagi sa agianan, apan kini nga maniobra mahimong lisud.Ang parapatellar ug infrapatellar nga mga pamaagi maoy alternatibong pamaagi sa pagtangtang sa intramedullary nga mga lansang.
Mga Risgo Ang surgical risks sa suprapatellar approach sa tibial intramedullary nail technique mao ang medical injury sa patella ug femoral talus cartilage, medical injury sa ubang intra-articular structures, joint infection, ug intra-articular debris.Bisan pa, adunay kakulang sa katugbang nga mga taho sa klinikal nga kaso.Ang mga pasyente nga adunay chondromalacia mahimong mas dali nga maapektuhan sa medikal nga mga kadaot sa cartilage.Ang medikal nga kadaot sa patellar ug femoral articular surface structures usa ka dakong kabalaka alang sa mga surgeon nga naggamit niini nga surgical approach, ilabi na ang transarticular approach.
Sa pagkakaron, wala'y estadistika nga klinikal nga ebidensya sa mga bentaha ug disbentaha sa semi-extension tibial intramedullary nail technique.
Oras sa pag-post: Okt-23-2023
