Ang suprapatellar approach usa ka giusab nga surgical approach para sa tibial intramedullary nail sa semi-extended knee position. Daghang bentaha, apan adunay usab mga disbentaha, sa paghimo sa intramedullary nail sa tibia pinaagi sa suprapatellar approach sa hallux valgus position. Ang ubang mga siruhano naanad na sa paggamit sa SPN sa pagtambal sa tanang tibial fractures gawas sa extra-articular fractures sa proximal 1/3 sa tibia.
Ang mga indikasyon alang sa SPN mao ang:
1. Mga bali nga nabali o nabali sa tibial stem. 2;
2. mga bali sa distal tibial metaphysis;
3. bali sa bat-ang o tuhod nga adunay kasamtangang limitasyon sa pag-flex (pananglitan, degenerative hip joint o fusion, osteoarthritis sa tuhod) o kawalay katakus sa pag-flex sa tuhod o bat-ang (pananglitan, posterior dislocation sa bat-ang, bali sa ipsilateral femur);
4. bali sa tibial nga giubanan sa kadaot sa panit sa infrapatellar tendon;
5. usa ka tibial fracture sa usa ka pasyente nga adunay taas kaayo nga tibia (ang proximal nga tumoy sa tibia kanunay nga lisud makita ubos sa fluoroscopy kung ang gitas-on sa tibia molapas sa gitas-on sa tripod nga maagian sa fluoroscopy).
Ang bentaha sa semi-extended knee position tibial intramedullary nail technique para sa pagtambal sa mid-tibial diaphysis ug distal tibial fractures anaa sa kayano sa pag-reposition ug kadali sa fluoroscopy. Kini nga pamaagi nagtugot sa maayo kaayong suporta sa tibuok gitas-on sa tibia ug sayon nga sagittal reduction sa fracture nga dili na kinahanglan ang manipulasyon (Mga Hulagway 1, 2). Kini nagwagtang sa panginahanglan alang sa usa ka nabansay nga katabang aron motabang sa intramedullary nail technique.
Hulagway 1: Kasagarang posisyon para sa intramedullary nail technique para sa infrapatellar approach: ang tuhod naa sa flexed position sa usa ka fluoroscopically penetrable tripod. Apan, kini nga posisyon makapasamot sa dili maayong alignment sa fracture block ug nanginahanglan og dugang nga mga teknik sa reduction para sa fracture reduction.
Hulagway 2: Sa kasukwahi, ang gipalugway nga posisyon sa tuhod sa foam ramp nagpadali sa pag-align sa fracture block ug sa sunod nga manipulasyon.
Mga Teknik sa Pag-opera
Lamesa / Posisyon Ang pasyente naghigda nga naghigda sa usa ka fluoroscopic bed. Mahimong himuon ang traction sa ubos nga bahin sa lawas, apan dili kinahanglan. Ang Vascular table angay alang sa suprapatellar approach tibial intramedullary nail, apan dili kinahanglan. Bisan pa, kadaghanan sa mga fracture setting bed o fluoroscopic bed dili girekomenda tungod kay dili kini angay alang sa suprapatellar approach tibial intramedullary nail.
Ang pagbutang og padding sa ipsilateral nga paa makatabang sa pagpabilin sa ubos nga bahin sa lawas sa usa ka externally rotated nga posisyon. Usa ka sterile foam ramp ang gamiton aron ipataas ang apektadong bahin sa lawas ibabaw sa contralateral nga bahin para sa posterolateral fluoroscopy, ug ang flexed hip ug knee position makatabang usab sa paggiya sa pin ug intramedullary nail placement. Ang optimal knee flexion angle gidebatehan pa, diin si Beltran et al. nagsugyot og 10° knee flexion ug si Kubiak nagsugyot og 30° knee flexion. Kadaghanan sa mga eskolar miuyon nga ang knee flexion angles sulod niini nga mga range madawat.
Apan, nakita nila ni Eastman et al. nga samtang ang anggulo sa pag-flex sa tuhod hinay-hinay nga gipataas gikan sa 10° ngadto sa 50°, ang epekto sa femoral talon sa percutaneous penetration sa instrumento mikunhod. Busa, ang mas dako nga anggulo sa pag-flex sa tuhod makatabang sa pagpili sa saktong intramedullary nail entry position ug pagtul-id sa angular deformities sa sagittal plane.
Fluoroscopy
Ang C-arm machine kinahanglan ibutang sa pikas nga kilid sa lamesa gikan sa apektadong bahin sa lawas, ug kung ang siruhano nagtindog sa kilid sa apektadong tuhod, ang monitor kinahanglan nga naa sa ulo sa C-arm machine ug duol ra. Kini nagtugot sa siruhano ug radiologist nga dali nga maobserbahan ang monitor, gawas kung adunay isulod nga distal interlocking nail. Bisan kung dili mandatory, girekomenda sa mga tagsulat nga ang C-arm ibalhin sa parehas nga kilid ug ang siruhano sa pikas nga kilid kung adunay iduso nga medial interlocking screw. Sa laing paagi, ang C-arm machine kinahanglan ibutang sa apektadong kilid samtang ang siruhano naghimo sa pamaagi sa contralateral nga kilid (Figure 3). Kini ang pamaagi nga kasagarang gigamit sa mga tagsulat tungod kay malikayan niini ang panginahanglan sa siruhano nga mobalhin gikan sa medial nga kilid ngadto sa lateral nga kilid kung iduso ang distal locking nail.
Hulagway 3: Ang siruhano nagtindog sa pikas nga bahin sa apektadong tibia aron ang medial interlocking screw dali nga maduso. Ang display nahimutang atbang sa siruhano, sa ulo sa C-arm.
Ang tanang anteroposterior ug medial-lateral fluoroscopic views makuha nga dili na kinahanglan ibalhin ang apektadong bahin sa lawas. Kini makalikay sa pagbalhin sa bali nga na-reset sa wala pa hingpit nga naayo ang bali. Dugang pa, ang mga imahe sa tibuok gitas-on sa tibia makuha nga dili kinahanglan nga i-tilt ang C-arm pinaagi sa pamaagi nga gihulagway sa ibabaw.
Paghiwa sa panit Angay ang limitado ug hustong gipalugway nga mga hiwa. Ang percutaneous suprapatellar approach para sa intramedullary nail gibase sa paggamit og 3-cm nga hiwa aron iduso ang kuko. Kadaghanan niining mga surgical incision kay longitudinal, apan mahimo usab kini nga transverse, sama sa girekomenda ni Dr. Morandi, ug ang gipalugway nga hiwa nga gigamit ni Dr. Tornetta ug uban pa gipakita sa mga pasyente nga adunay combined patellar subluxation, nga adunay predominantly medial o lateral parapatellar approach. Ang Figure 4 nagpakita sa lain-laing mga hiwa.
Hulagway 4: Ilustrasyon sa lain-laing mga pamaagi sa pag-incision gamit ang surgical incision.1- Suprapatellar transpatellar ligament approach; 2- Parapatellar ligament approach; 3- Medial limited incision parapatellar ligament approach; 4- Medial prolonged incision parapatellar ligament approach; 5- Lateral parapatellar ligament approach. Ang lawom nga pagkaladlad sa parapatellar ligament approach mahimong pinaagi sa lutahan o sa gawas sa bursa sa lutahan.
Lawom nga pagkaladlad
Ang percutaneous suprapatellar approach gihimo pinaagi sa longitudinally separating sa quadriceps tendon hangtod nga ang gintang maka-accommodate sa pag-agi sa mga instrumento sama sa intramedullary nails. Ang parapatellar ligament approach, nga moagi tupad sa quadriceps muscle, mahimo usab nga itudlo alang sa tibial intramedullary nail technique. Usa ka blunt trocar needle ug cannula ang maampingong ipaagi sa patellofemoral joint, usa ka pamaagi nga naggiya sa anterior-superior entry point sa tibial intramedullary nail pinaagi sa femoral trocar. Kung ang trocar naa na sa husto nga posisyon, kinahanglan kini nga i-secure sa lugar aron malikayan ang kadaot sa articular cartilage sa tuhod.
Ang usa ka dako nga transligamentous incision approach mahimong gamiton inubanan sa usa ka hyperextension parapatellar skin incision, nga adunay medial o lateral approach. Bisan tuod ang ubang mga siruhano dili magpreserbar sa bursa nga intact intraoperatively, si Kubiak et al. nagtuo nga ang bursa kinahanglan nga intact ug ang mga extra-articular nga istruktura kinahanglan nga igong ma-expose. Sa teyorya, kini naghatag ug maayo kaayong proteksyon sa lutahan sa tuhod ug makapugong sa kadaot sama sa impeksyon sa tuhod.
Ang pamaagi nga gihulagway sa ibabaw naglakip usab sa hemi-dislocation sa patella, nga makapakunhod sa pressure sa kontak sa mga articular surface sa pipila ka sukod. Kung lisod ang paghimo sa patellofemoral joint assessment nga adunay gamay nga lungag sa lutahan ug limitado nga knee extension device, girekomenda sa mga awtor nga ang patella mahimong semi-dislocated pinaagi sa ligament separation. Ang median transverse incision, sa laing bahin, makalikay sa kadaot sa mga supporting ligaments, apan lisod ang paghimo sa malampuson nga pag-ayo sa kadaot sa tuhod.
Ang SPN needle entry point parehas ra sa infrapatellar approach. Ang anterior ug lateral fluoroscopy atol sa pagsal-ot sa dagom nagsiguro nga ang needle insertion point husto. Kinahanglan sigurohon sa siruhano nga ang guiding needle dili kaayo masulod sa likod ngadto sa proximal tibia. Kon kini masulod sa lawom kaayo sa likod, kinahanglan kining ibalhin sa posisyon gamit ang blocking nail ubos sa posterior coronal fluoroscopy. Dugang pa, si Eastman et al. nagtuo nga ang pag-drill sa entry pin sa klaro nga flexed knee position makatabang sa sunod nga pag-usab sa posisyon sa bali sa hyperextended position.
Mga gamit sa pagpamenos
Ang praktikal nga mga himan para sa pagpamenos naglakip sa point reduction forceps nga lain-laing gidak-on, femoral lifters, external fixation devices, ug internal fixators para sa pag-ayo sa gagmay nga mga fracture fragments gamit ang usa ka cortical plate. Ang blocking nails mahimo usab nga gamiton para sa nahisgutang proseso sa pagpamenos. Ang reduction hammer gigamit sa pagtul-id sa sagittal angulation ug transverse displacement deformities.
Mga implant
Daghang mga tiggama sa orthopedic internal fixator ang nakaugmad og instrumented use systems aron magiyahan ang standard nga pagbutang sa tibial intramedullary nails. Naglakip kini og extended positioning arm, guided pin length measurement device, ug medullary expander. Importante kaayo nga ang trocar ug blunt trocar pins makaprotekta sa intramedullary nail access. Kinahanglan nga kumpirmahon pag-usab sa siruhano ang posisyon sa cannula aron dili mahitabo ang kadaot sa patellofemoral joint o periarticular structures tungod sa duol kaayo sa driving device.
Mga Tornilyo nga Pang-lock
Kinahanglan sigurohon sa siruhano nga igo ang gidaghanon sa mga locking screw nga gisulod aron mapadayon ang maayong pagkunhod. Ang pag-ayo sa gagmay nga mga tipik sa bali (proximal o distal) mahimo gamit ang 3 o daghan pa nga mga locking screw taliwala sa kasikbit nga mga tipik sa bali, o gamit ang fixed-angle screws lamang. Ang suprapatellar approach sa tibial intramedullary nail technique susama sa infrapatellar approach sa mga termino sa screw driving technique. Ang mga locking screw mas tukma nga gimaneho ubos sa fluoroscopy.
Pagsira sa samad
Ang pagsuyop gamit ang angay nga panggawas nga kabhang atol sa paglapad magtangtang sa mga libre nga tipik sa bukog. Ang tanang samad kinahanglan nga hingpit nga irigasyon, ilabina ang dapit sa operasyon sa tuhod. Ang quadriceps tendon o ligament layer ug ang tahi sa dapit sa pagkabuak isira dayon, gisundan sa pagsira sa dermis ug panit.
Pagtangtang sa intramedullary nail
Kontrobersyal pa kon ang tibial intramedullary nail nga giduso pinaagi sa suprapatellar approach mahimong tangtangon pinaagi sa laing surgical approach. Ang labing komon nga pamaagi mao ang transarticular suprapatellar approach para sa intramedullary nail removal. Kini nga teknik nagbutyag sa kuko pinaagi sa pag-drill agi sa suprapatellar intramedullary nail channel gamit ang 5.5 mm hollow drill. Ang nail removal tool dayon giduso agi sa channel, apan kini nga maniobra mahimong lisod. Ang parapatellar ug infrapatellar approach mga alternatibong pamaagi sa pagtangtang sa intramedullary nails.
Mga Risgo Ang mga risgo sa operasyon sa suprapatellar approach sa tibial intramedullary nail technique mao ang medikal nga kadaot sa patella ug femoral talus cartilage, medikal nga kadaot sa ubang intra-articular nga mga istruktura, impeksyon sa lutahan, ug intra-articular nga mga debris. Bisan pa, adunay kakulang sa katugbang nga mga klinikal nga report sa kaso. Ang mga pasyente nga adunay chondromalacia mas dali nga maapektuhan sa medikal nga mga kadaot sa cartilage. Ang medikal nga kadaot sa patellar ug femoral articular surface structures usa ka dakong kabalaka alang sa mga siruhano nga naggamit niini nga pamaagi sa operasyon, labi na ang transarticular nga pamaagi.
Hangtod karon, wala pay estadistikal nga klinikal nga ebidensya sa mga bentaha ug disbentaha sa semi-extension tibial intramedullary nail technique.
Oras sa pag-post: Oktubre-23-2023
