Ang navicular malunion mahitabo sa gibana-bana nga 5-15% sa tanang acute fractures sa navicular bone, diin ang navicular necrosis mahitabo sa gibana-bana nga 3%. Ang mga risk factors para sa navicular malunion naglakip sa wala ma-diagnose o nalangan, proximal proximal sa fracture line, displacement nga labaw sa 1 mm, ug fracture nga adunay carpal instability. Kung dili matambalan, ang navicular osteochondral nonunion kanunay nga nalangkit sa traumatic arthritis, nailhan usab nga navicular osteochondral nonunion nga adunay collapsing osteoarthritis.
Ang bone grafting nga adunay o walay vascularised flap magamit sa pagtambal sa navicular osteochondral nonunion. Apan, alang sa mga pasyente nga adunay osteonecrosis sa proximal pole sa navicular bone, ang mga resulta sa bone grafting nga walay vascular tip dili makatagbaw, ug ang bone healing rate 40%-67% lang. Sa kasukwahi, ang healing rate sa bone grafts nga adunay vascularised flaps mahimong moabot sa 88%-91%. Ang mga nag-unang vascularised bone flaps sa clinical practice naglakip sa 1,2-ICSRA-tipped distal radius flap, bone graft + vascular bundle implant, palmar radius flap, free iliac bone flap nga adunay vascularised tip, ug medial femoral condylar bone flap (MFC VBG), ug uban pa. Ang mga resulta sa bone grafting nga adunay vascularised tip makatagbaw. Ang free MFC VBG napamatud-an nga epektibo sa pagtambal sa navicular fractures nga adunay metacarpal collapse, ug ang MFC VBG naggamit sa articular branch sa descending knee artery isip pangunang trophic branch. Kon itandi sa ubang mga flap, ang MFC VBG naghatag og igong suporta sa istruktura aron mapasig-uli ang normal nga porma sa navicular bone, labi na sa navicular fracture osteochondrosis nga adunay bowed back deformity (Figure 1). Sa pagtambal sa navicular osteochondral osteonecrosis nga adunay progresibong carpal collapse, ang 1,2-ICSRA-tipped distal radius flap gitaho nga adunay bone healing rate nga 40% lamang, samtang ang MFC VBG adunay bone healing rate nga 100%.
Hulagway 1. Bali sa bukog sa navicular nga adunay "bowed back" deformity, ang CT nagpakita sa bloke sa bali taliwala sa mga bukog sa navicular sa anggulo nga gibana-bana nga 90°.
Pagpangandam sa wala pa ang operasyon
Human sa pisikal nga eksaminasyon sa apektadong pulso, kinahanglan nga himuon ang mga imaging studies aron masusi ang ang-ang sa pagkahugno sa pulso. Ang mga plain radiograph mapuslanon aron makumpirma ang lokasyon sa bali, ang ang-ang sa pagkabalhin, ug ang presensya sa resorption o sclerosis sa nabali nga tumoy. Ang mga posterior anterior nga imahe gigamit aron masusi ang pagkahugno sa pulso, dorsal instability sa pulso (DISI) gamit ang modified wrist height ratio (taas/gilapdon) nga ≤1.52 o radial lunate angle nga labaw sa 15°. Ang MRI o CT makatabang sa pagdayagnos sa malalignment sa navicular bone o osteonecrosis. Ang lateral radiographs o oblique sagittal CT sa navicular bone nga adunay navicular angle nga >45° nagsugyot sa pagmubo sa navicular bone, nga nailhan nga "bowed back deformity". Ang MRI T1, T2 low signal nagsugyot sa necrosis sa navicular bone, apan ang MRI walay klaro nga importansya sa pagtino sa pag-ayo sa bali.
Mga indikasyon ug kontraindikasyon:
Navicular osteochondral nonunion nga adunay bowed back deformity ug DISI; Ang MRI nagpakita sa ischemic necrosis sa navicular bone, intraoperative loosening sa tourniquet ug obserbasyon sa bali nga nabali nga tumoy sa navicular bone nga puti gihapon nga sclerotic bone; ang kapakyasan sa inisyal nga wedge bone grafting o screw internal fixation nanginahanglan usa ka dako nga VGB structural bone grafting (>1cm3). preoperative o intraoperative findings sa osteoarthritis sa radial carpal joint; kung adunay nahitabo nga significant navicular malunion nga adunay collapsing osteoarthritis, nan ang wrist denervation, navicular osteotomy, quadrangular fusion, proximal carpal osteotomy, total carpal fusion, ug uban pa, mahimong gikinahanglan; navicular malunion, proximal necrosis, apan adunay normal nga navicular bone morphology (pananglitan, non-displaced navicular fracture nga adunay dili maayo nga suplay sa dugo sa proximal pole); pagmubo sa navicular malunion nga walay osteonecrosis. (Ang 1,2-ICSRA mahimong gamiton isip kapuli sa distal radius flap).
Aplikadong Anatomiya
Ang MFC VBG gisuplayan sa daghang gagmay nga interosseous trophoblastic vessels (mean 30, 20-50), diin ang labing daghang suplay sa dugo anaa sa posteriorly inferior sa medial femoral condyle (mean 6.4), gisundan sa anteriorly superior (mean 4.9) (Fig. 2). Kini nga mga trophoblastic vessels kasagaran gisuplayan sa descending geniculate artery (DGA) ug/o sa superior medial geniculate artery (SMGA), nga usa ka sanga sa superficial femoral artery nga naghatag usab og articular, musculocutaneous, ug/o saphenous nerve branchs. Ang DGA naggikan sa superficial femoral artery proximal ngadto sa medial eminence sa medial malleolus, o sa gilay-on nga 13.7 cm proximal sa articular surface (10.5-17.5 cm), ug ang kalig-on sa branching kay 89% sa mga cadaveric specimens (Figure 3). Ang DGA naggikan sa superficial femoral artery sa 13.7 cm (10.5 cm-17.5 cm) proximal sa medial malleolus fissure o proximal sa articular surface, nga adunay cadaveric specimen nga nagpakita og 100% branching stability ug diametro nga gibana-bana nga 0.78 mm. Busa, ang DGA o ang SMGA madawat, bisan kung ang una mas angay alang sa tibiae tungod sa gitas-on ug diametro sa ugat.
Hulagway 2. Upat ka kwadrant nga distribusyon sa mga ugat sa MFC trophoblast ubay sa pinahigda nga linya tali sa semitendinosus ug medial collateral ligament A, linya sa greater trochanter B, linya sa superior pole sa patella C, linya sa anterior meniscus D.
Hulagway 3. Anatomy sa vascular sa MFC: (A) Mga extraosseous nga sanga ug anatomy sa vascular sa MFC trophoblastic, (B) Distansya sa mga gigikanan sa vascular gikan sa linya sa lutahan
Pag-access sa operasyon
Ang pasyente gibutang ubos sa general anesthesia sa supine position, diin ang apektadong bahin sa lawas gibutang sa hand surgery table. Kasagaran, ang donor bone flap gikuha gikan sa ipsilateral medial femoral condyle, aron ang pasyente makalihok gamit ang crutches human sa operasyon. Ang contralateral knee mahimo usab nga pilion kung adunay kasaysayan sa nangaging trauma o operasyon sa parehas nga kilid sa tuhod. Ang tuhod gi-flex ug ang bat-ang gi-rotate sa gawas, ug ang mga tourniquet gibutang sa ibabaw ug ubos nga mga bahin sa lawas. Ang surgical approach mao ang extended Russe approach, diin ang incision magsugod sa 8 cm proximal sa transverse carpal tunnel ug moabot sa distal gikan sa radial edge sa radial flexor carpi radialis tendon, ug dayon mopilo sa transverse carpal tunnel padulong sa base sa kumagko, nga matapos sa lebel sa greater trochanter. Ang tendon sheath sa radial longissimus tendon gi-incise ug ang tendon gibira ulnarly, ug ang navicular bone gibutyag pinaagi sa mahait nga dissection ubay sa radial lunate ug radial navicular head ligaments, uban ang maampingong pagbulag sa peripheral soft tissues sa navicular bone aron matugotan ang dugang nga pagkaladlad sa navicular bone (Figure 4). Kumpirmahi ang area sa nonunion, ang kalidad sa articular cartilage ug ang degree sa ischemia sa navicular bone. Human sa pagluag sa tourniquet, obserbahi ang proximal pole sa navicular bone para sa punctate bleeding aron mahibal-an kung adunay ischaemic necrosis. Kung ang navicular necrosis wala nalangkit sa radial carpal o intercarpal arthritis, mahimong gamiton ang MFC VGB.
Hulagway 4. Pamaagi sa pag-opera sa navicular: (A) Ang paghiwa magsugod 8 cm proximal sa transverse carpal tunnel ug molapad sa radial edge sa radial flexor carpi radialis tendon ngadto sa distal nga bahin sa paghiwa, nga gipilo padulong sa base sa kumagko sa transverse carpal tunnel. (B) Ang tendon sheath sa radial longissimus tendon gihiwa ug ang tendon gibira ulnarly, ug ang navicular bone makita pinaagi sa hait nga dissection ubay sa radial lunate ug radial navicular head ligaments. (C) Ilha ang lugar sa navicular osseous discontinuity.
Usa ka 15-20 cm ang gitas-on nga incision ang himoon proximal sa linya sa lutahan sa tuhod ubay sa posterior border sa medial femoral muscle, ug ang kaunuran i-retract anterior aron ma-expose ang suplay sa dugo sa MFC (Fig. 5). Ang suplay sa dugo sa MFC kasagarang gisuplay sa mga articular branch sa DGA ug SMGA, kasagaran mokuha sa mas dako nga sanga sa lutahan sa DGA ug sa katugbang nga ugat. Ang vascular pedicle gibuhian proximal, nga nag-amping sa pagpanalipod sa periosteum ug sa mga trophoblastic vessel sa bony surface.
Hulagway 5. Pag-access sa MFC pinaagi sa operasyon: (A) Usa ka 15-20 cm ang gitas-on nga paghiwa ang gihimo duol sa posterior border sa medial femoral muscle gikan sa linya sa lutahan sa tuhod. (B) Ang kaunuran gi-retract paatubang aron maablihan ang suplay sa dugo sa MFC.
Pag-andam sa bukog sa navicular
Kinahanglan nga korektahan ang navicular DISI deformity ug andamon ang lugar sa osteochondral bone graft sa dili pa ang implantation pinaagi sa pag-flex sa pulso ubos sa fluoroscopy aron mabalik ang normal nga radial lunate angle (Figure 6). Usa ka 0.0625-foot (gibana-bana nga 1.5-mm) nga Kirschner pin ang gi-drill percutaneous gikan sa dorsal hangtod sa metacarpal aron i-fix ang radial lunate joint, ug ang navicular malunion gap makita kung ang pulso tul-iron. Ang fracture space gihawan sa humok nga tisyu ug gi-open pa gamit ang plate spreader. Usa ka gamay nga reciprocating saw ang gigamit aron patagon ang bukog ug masiguro nga ang implant flap mas susama sa usa ka rectangular nga istruktura kaysa usa ka wedge, nga nanginahanglan nga ang navicular gap dumalahon gamit ang mas lapad nga gap sa palmar side kaysa sa dorsal side. Human maablihan ang gap, ang depekto gisukod sa tulo ka dimensyon aron mahibal-an ang gilapdon sa bone graft, nga kasagaran 10-12 mm ang gitas-on sa tanang kilid sa graft.
Hulagway 6. Pagtul-id sa nabawog nga likod nga deformidad sa navicular, nga adunay fluoroscopic flexion sa pulso aron mapasig-uli ang normal nga radial-lunar alignment. Usa ka 0.0625-foot (gibana-bana nga 1.5-mm) nga Kirschner pin ang gi-drill percutaneous gikan sa dorsal hangtod sa metacarpal aron i-fix ang radial lunate joint, nga magbutyag sa navicular malunion gap ug mapasig-uli ang normal nga gitas-on sa navicular bone kung ang pulso tul-iron, diin ang gidak-on sa gintang magtagna sa gidak-on sa flap nga kinahanglan nga ma-intercept.
Osteotomy
Ang vascularised nga bahin sa medial femoral condyle gipili isip lugar nga kuhaan sa bukog, ug ang lugar nga kuhaan sa bukog gimarkahan og maayo. Pag-amping nga dili madaot ang medial collateral ligament. Ang periosteum gi-incise, ug ang rectangular bone flap nga angay sa gidak-on sa gitinguha nga flap giputol gamit ang reciprocating saw, nga adunay ikaduhang bone block nga giputol sa 45° sa usa ka kilid aron masiguro ang integridad sa flap (Fig. 7). 7). Kinahanglan nga mag-amping nga dili ibulag ang periosteum, cortical bone, ug cancellous bone sa flap. Ang lower extrem tourniquet kinahanglan nga buhian aron maobserbahan ang pag-agos sa dugo agi sa flap, ug ang vascular pedicle kinahanglan nga buhian sa proximally sulod sa labing menos 6 cm aron tugotan ang sunod nga vascular anastomosis. Kung kinahanglan, ang gamay nga cancellous bone mahimong ipadayon sulod sa femoral condyle. Ang femoral condylar defect gipuno sa bone graft substitute, ug ang incision gi-drain ug gisirado layer por layer.
Hulagway 7. Pagtangtang sa MFC bone flap. (A) Ang osteotomy area nga igo aron mapuno ang navicular space gimarkahan, ang periosteum gihiwa, ug ang rectangular bone flap nga angay sa gidak-on para sa gitinguha nga flap giputol gamit ang reciprocating saw. (B) Ang ikaduhang piraso sa bukog giputol sa usa ka kilid sa 45° aron masiguro ang integridad sa flap.
Pag-implant ug pag-ayo sa flap
Ang flap sa bukog giputol sa angay nga porma, nga nag-amping nga dili mapilit ang vascular pedicle o matangtang ang periosteum. Ang flap hinayhinay nga gitanom sa lugar sa depekto sa navicular bone, nga gilikayan ang percussion, ug giayo gamit ang hollow navicular screws. Giampingan pag-ayo aron masiguro nga ang palmar margin sa gitanom nga bone block parehas sa palmar margin sa navicular bone o nga kini gamay nga gipaubos aron malikayan ang pagkabangga. Gihimo ang fluoroscopy aron kumpirmahon ang morphology sa navicular bone, line of force ug posisyon sa screw. Anastomose ang vascular flap artery sa radial artery end to side ug ang venous tip sa radial artery companion vein end to end (Figure 8). Ang joint capsule giayo, apan ang vascular pedicle gilikayan.
Hulagway 8. Pagtanom og bone flap, pag-ayo, ug vascular anastomosis. Ang bone flap hinayhinay nga gitanom sa dapit sa depekto sa navicular bone ug giayo gamit ang hollow navicular screws o Kirschner pins. Giampingan nga ang metacarpal margin sa gitanom nga bone block parehas sa metacarpal margin sa navicular bone o gamay nga gipaubos aron malikayan ang pagbangga. Ang anastomosis sa vascular flap artery ngadto sa radial artery gihimo gikan sa tumoy hangtod sa tumoy, ug ang tumoy sa ugat ngadto sa radial artery companion vein gihimo gikan sa tumoy hangtod sa tumoy.
Rehabilitasyon human sa operasyon
Oral aspirin 325 mg kada adlaw (sulod sa 1 ka bulan), gitugotan ang postoperative weight-bearing sa apektadong bahin sa lawas, ang knee braking makapakunhod sa kahasol sa pasyente, depende sa abilidad sa pasyente sa paglihok sa hustong oras. Ang contralateral support sa usa ka crutch makapakunhod sa kasakit, apan dili kinahanglan ang dugay nga suporta sa crutches. Ang mga tahi gikuha 2 ka semana human sa operasyon ug ang Muenster o long arm to thumb cast gipabilin sa lugar sulod sa 3 ka semana. Pagkahuman niana, ang short arm to thumb cast gigamit hangtod nga mamaayo ang bali. Ang mga X-ray gikuha matag 3-6 ka semana, ug ang pag-ayo sa bali gikumpirma pinaagi sa CT. Pagkahuman, ang aktibo ug pasibo nga mga kalihokan sa flexion ug extension kinahanglan nga sugdan hinay-hinay, ug ang intensity ug frequency sa ehersisyo kinahanglan nga dugangan hinay-hinay.
Mga dagkong komplikasyon
Ang mga nag-unang komplikasyon sa lutahan sa tuhod naglakip sa sakit sa tuhod o kadaot sa nerbiyos. Ang sakit sa tuhod kasagarang mahitabo sulod sa 6 ka semana human sa operasyon, ug walay nakit-ang pagkawala sa pandungog o sakit nga neuroma tungod sa kadaot sa saphenous nerve. Ang mga nag-unang komplikasyon sa pulso naglakip sa refractory bone nonunion, kasakit, pagkagahi sa lutahan, kahuyang, progresibong osteoarthritis sa radial wrist o intercarpal bones, ug ang risgo sa periosteal heterotopic ossification gitaho usab.
Libreng Medial Femoral Condyle Vascularized Bone Grafting para sa Scaphoid Nonunions nga adunay Proximal Pole Avascular Necrosis ug Carpal Collapse
Oras sa pag-post: Mayo-28-2024
