Navicular malunion mahitabo sa gibana-bana nga 5-15% sa tanan nga acute fractures sa navicular bukog, uban sa navicular necrosis mahitabo sa gibana-bana nga 3%. Ang mga hinungdan sa peligro alang sa navicular malunion naglakip sa wala o nalangan nga pagdayagnos, proximal nga kaduol sa linya sa bali, pagbalhin nga labaw sa 1 mm, ug bali nga adunay pagkawalay kalig-on sa carpal. Kung dili matambalan, ang navicular osteochondral nonunion sagad nalangkit sa traumatic arthritis, nailhan usab nga navicular osteochondral nonunion nga adunay collapsing osteoarthritis.
Ang bone grafting nga adunay o walay vascularised flap mahimong gamiton sa pagtambal sa navicular osteochondral nonunion. Apan, alang sa mga pasyente nga adunay osteonecrosis sa proximal pole sa navicular bone, ang mga resulta sa bone grafting nga walay vascular tip dili makatagbaw, ug ang bone healing rate mao lamang ang 40% -67%. Sa kasukwahi, ang healing rate sa bone grafts nga adunay vascularised flaps mahimong ingon ka taas sa 88%-91%. Ang mayor nga vascularised bone flaps sa clinical practice naglakip sa 1,2-ICSRA-tipped distal radius flap, bone graft + vascular bundle implant, palmar radius flap, free iliac bone flap nga may vascularised tip, ug medial femoral condylar bone flap (MFC VBG), ug uban pa. Ang mga resulta sa bone grafting uban sa vascularised tip makapatagbaw. Ang libre nga MFC VBG gipakita nga epektibo sa pagtambal sa navicular fractures nga adunay metacarpal collapse, ug ang MFC VBG naggamit sa articular branch sa descending knee artery isip pangunang trophic branch. Kung itandi sa ubang mga flaps, ang MFC VBG naghatag og igong suporta sa estruktura aron mapasig-uli ang normal nga porma sa bukog sa navicular, ilabi na sa navicular fracture osteochondrosis nga adunay bowed back deformity (Figure 1). Sa pagtambal sa navicular osteochondral osteonecrosis nga adunay progresibong carpal collapse, ang 1,2-ICSRA-tipped distal radius flap gikataho nga adunay bone healing rate nga 40% lamang, samtang ang MFC VBG adunay bone healing rate nga 100%.
Figure 1. Ang bali sa bukog sa navicular nga adunay "bowed back" deformity, ang CT nagpakita sa fracture block tali sa navicular bones sa anggulo nga gibana-bana nga 90 °.
Preoperative nga pagpangandam
Human sa pisikal nga eksaminasyon sa apektadong pulso, ang mga pagtuon sa imaging kinahanglang ipahigayon aron masusi ang lebel sa pagkahugno sa pulso. Ang yano nga radiographs mapuslanon aron makumpirma ang lokasyon sa bali, ang lebel sa pagbalhin, ug ang presensya sa resorption o sclerosis sa nabali nga tumoy. Ang posterior anterior nga mga hulagway gigamit sa pag-assess sa pagkahugno sa pulso, dorsal instability sa pulso (DISI) gamit ang giusab nga ratio sa gitas-on sa pulso (gitas-on / gilapdon) nga ≤1.52 o usa ka radial lunate angle nga labaw sa 15 °. Ang MRI o CT makatabang sa pag-diagnose sa malalignment sa navicular bone o osteonecrosis. Ang lateral radiographs o oblique sagittal CT sa navicular bone nga adunay navicular angle>45° nagsugyot sa pagpamubo sa navicular bone, nga nailhan nga "bowed back deformity".MRI T1, T2 low signal nagsugyot sa necrosis sa navicular bone, apan ang MRI adunay walay klaro nga kahulogan sa pagtino sa pagkaayo sa bali.
Mga timailhan ug contraindications:
Navicular osteochondral nonunion nga adunay bowed back deformity ug DSI; MRI nagpakita ischemic necrosis sa navicular bukog, intraoperative loosening sa tourniquet ug obserbasyon sa bali nabali katapusan sa navicular bukog mao gihapon ang puti nga sclerotic bukog; ang kapakyasan sa unang wedge bone grafting o screw internal fixation nagkinahanglan ug dako nga VGB structural bone grafting (>1cm3). preoperative o intraoperative findings sa osteoarthritis sa radial carpal joint; kon ang mahinungdanon nga navicular malunion uban sa collapsing osteoarthritis nahitabo, nan pulso denervation, navicular osteotomy, quadrangular fusion, proximal carpal osteotomy, total carpal fusion, ug uban pa, mahimong gikinahanglan; navicular malunion, proximal necrosis, apan adunay normal nga navicular bone morphology (pananglitan, non-displaced navicular fracture nga adunay dili maayo nga suplay sa dugo sa proximal pole); pagpamubo sa navicular malunion nga walay osteonecrosis. (1,2-ICSRA mahimong gamiton isip kapuli sa usa ka distal radius flap).
Gipadapat nga Anatomy
Ang MFC VBG gisuplay sa ubay-ubay nga gagmay nga interosseous trophoblastic nga mga sudlanan (nagpasabot nga 30, 20-50), nga ang labing abunda nga suplay sa dugo mao ang posterior nga ubos sa medial femoral condyle (mean 6.4), gisundan sa anteriorly superior (mean 4.9) ( Fig. 2). Kini nga mga trophoblastic nga mga sudlanan kasagaran nga gihatag sa descending geniculate artery (DGA) ug / o ang superior medial geniculate artery (SMGA), nga usa ka sanga sa superficial femoral artery nga nagpatungha usab sa articular, musculocutaneous, ug / o saphenous nerve branches. . ang DGA naggikan sa superficial femoral artery proximal sa medial eminence sa medial malleolus, o sa gilay-on nga 13.7 cm proximal sa articular surface (10.5-17.5 cm), ug ang kalig-on sa branching mao ang 89% sa cadaveric specimens. (Figure 3). Ang DGA naggikan sa taphaw nga femoral artery sa 13.7 cm (10.5 cm-17.5 cm) proximal sa medial malleolus fissure o proximal sa articular surface, nga adunay cadaveric specimen nga nagpakita sa 100% branching stability ug diameter nga gibana-bana nga 0.78 mm. Busa, bisan ang DGA o ang SMGA madawat, bisan kung ang una mas angay alang sa tibiae tungod sa gitas-on ug diyametro sa sudlanan.
Fig. 2. Four-quadrant distribution sa MFC trophoblast vessels ubay sa pinahigda nga linya tali sa semitendinosus ug sa medial collateral ligament A, linya sa mas dako nga trochanter B, linya sa superior pole sa patella C, linya sa anterior meniscus D.
Figure 3. MFC vascular anatomy: (A) Extraosseous nga mga sanga ug MFC trophoblastic vascular anatomy, (B) Distansya sa vascular nga gigikanan gikan sa joint line
Surgical access
Ang pasyente gipahimutang ubos sa kinatibuk-ang anesthesia sa supine nga posisyon, nga ang apektadong bahin gibutang sa lamesa sa pag-opera sa kamot. Kasagaran, ang donor bone flap gikuha gikan sa ipsilateral medial femoral condyle, aron ang pasyente makalihok gamit ang crutches human sa operasyon. Ang kontralateral nga tuhod mahimo usab nga mapili kung adunay kasaysayan sa miaging trauma o operasyon sa parehas nga kilid sa tuhod. Ang tuhod gibalido ug ang bat-ang gituyok sa gawas, ug ang mga tourniquet gipadapat sa ibabaw ug ubos nga mga tumoy. Ang surgical approach mao ang extended nga Russe approach, nga ang incision nagsugod sa 8 cm proximal ngadto sa transverse carpal tunnel ug naglugway sa distal gikan sa radial edge sa radial flexor carpi radialis tendon, ug dayon gipilo sa transverse carpal tunnel paingon sa base sa thumb. , nga natapos sa lebel sa mas dako nga trochanter. Ang tendon sheath sa radial longissimus tendon gihiwa ug ang tendon gibira sa ulnarly, ug ang navicular bone gibutyag pinaagi sa hait nga dissection ubay sa radial lunate ug radial navicular head ligaments, nga adunay maampingong pagbulag sa peripheral soft tissues sa navicular bone aron tugotan. dugang nga pagkaladlad sa bukog sa navicular (Figure 4). Kumpirma ang lugar sa nonunion, ang kalidad sa articular cartilage ug ang degree sa ischemia sa navicular bone. Human sa paghukas sa tourniquet, obserbahan ang proximal pole sa navicular bone alang sa punctate bleeding aron mahibal-an kung adunay ischemic necrosis. Kung ang navicular necrosis dili nalangkit sa radial carpal o intercarpal arthritis, ang MFC VGB mahimong gamiton.
Figure 4. Navicular surgical approach: (A) Ang incision nagsugod sa 8 cm proximal sa transverse carpal tunnel ug gipalapad ang radial edge sa radial flexor carpi radialis tendon ngadto sa distal nga bahin sa incision, nga gipilo paingon sa base sa thumb sa transverse carpal tunnel. (B) Ang tendon sheath sa radial longissimus tendon gihiwa ug ang tendon gibira sa ulnarly, ug ang navicular bone nabutyag pinaagi sa hait nga dissection ubay sa radial lunate ug radial navicular head ligaments. (C) Ilha ang dapit sa navicular osseous discontinuity.
Ang usa ka 15-20 cm nga gitas-on nga incision gihimo proximal sa tuhod joint line ubay sa posterior border sa medial femoral muscle, ug ang muscle gibakwi sa atubangan aron ibutyag ang MFC nga suplay sa dugo (Fig. 5). Ang suplay sa dugo sa MFC kasagarang gihatag. pinaagi sa mga articular nga mga sanga sa DGA ug sa SMGA, kasagaran nga nagkuha sa mas dako nga hiniusang sanga sa DGA ug ang katugbang nga nag-uban nga ugat. Ang vascular pedicle gibuhian sa duol, nag-amping sa pagpanalipod sa periosteum ug sa trophoblastic nga mga sudlanan sa bukog nga nawong.
Figure 5. Surgical access sa MFC: (A) Usa ka 15-20 cm ang gitas-on nga incision gihimo proximally ubay sa posterior border sa medial femoral muscle gikan sa tuhod joint line. (B) Ang kaunuran gibakwi sa atubangan aron ibutyag ang suplay sa dugo sa MFC.
Pag-andam sa bukog sa navicular
Ang navicular DSI deformity kinahanglan nga matul-id ug ang lugar sa osteochondral bone graft giandam sa wala pa ang implantation pinaagi sa pag-flexible sa pulso ubos sa fluoroscopy aron mapasig-uli ang normal nga radial lunate angle (Figure 6). Usa ka 0.0625-foot (gibana-bana nga 1.5-mm) nga Kirschner pin gi-drill percutaneously gikan sa dorsal ngadto sa metacarpal aron ma-fix ang radial lunate joint, ug ang navicular malunion gap madayag kung ang pulso matul-id. Ang luna sa bali gilimpyohan sa humok nga tisyu ug dugang nga gibuksan nga bukas sa usa ka plate spreader. Ang usa ka gamay nga reciprocating saw gigamit sa pag-flat sa bukog ug pagsiguro nga ang implant flap susama sa usa ka rectangular structure kay sa wedge, nga nagkinahanglan nga ang navicular gap dumalahon nga adunay mas lapad nga gintang sa palmar nga bahin kaysa sa dorsal nga bahin. Human sa pag-abli sa gintang, ang depekto gisukod sa tulo ka dimensyon aron mahibal-an ang gidak-on sa bone graft, nga kasagaran 10-12 mm ang gitas-on sa tanang kilid sa graft.
Figure 6. Pagtul-id sa nagyukbo sa likod nga deformity sa navicular, nga adunay fluoroscopic flexion sa pulso aron mapasig-uli ang normal nga radial-lunar alignment. Usa ka 0.0625-foot (gibana-bana nga 1.5-mm) nga Kirschner pin gi-drill percutaneously gikan sa dorsal ngadto sa metacarpal aron ma-fix ang radial lunate joint, nga nagbutyag sa navicular malunion gap ug nagpahiuli sa normal nga gitas-on sa navicular bone kung ang pulso gitul-id, nga adunay gidak-on nga ang kal-ang nga nagtagna sa gidak-on sa flap nga kinahanglang pugngan.
Osteotomy
Ang vascularised nga lugar sa medial femoral condyle gipili ingon nga lugar sa pagkuha sa bukog, ug ang lugar sa pagkuha sa bukog igo nga gimarkahan. Pag-amping nga dili masamdan ang medial collateral ligament. Ang periosteum gihiwa, ug ang usa ka rectangular bone flap sa tukma nga gidak-on alang sa gitinguha nga flap giputol sa usa ka reciprocating saw, nga adunay ikaduha nga bone block nga giputol sa 45 ° sa usa ka kilid aron masiguro ang integridad sa flap (Fig. 7). 7). Kinahanglang mag-amping nga dili mabulag ang periosteum, cortical bone, ug cancellous bone sa flap. Ang ubos nga tumoy nga tourniquet kinahanglan ipagawas aron maobserbahan ang pag-agos sa dugo pinaagi sa flap, ug ang vascular pedicle kinahanglan nga buhian proximally sa labing menos 6 cm aron tugotan ang sunod nga vascular anastomosis. Kung gikinahanglan, ang usa ka gamay nga kantidad sa cancellous nga bukog mahimong ipadayon sulod sa femoral condyle. Ang femoral condylar defect napuno sa usa ka bone graft substitute, ug ang incision gipahubas ug gisira nga layer sa layer.
Figure 7. Pagtangtang sa flap sa bukog sa MFC. (A) Ang lugar sa osteotomy nga igo aron mapuno ang navicular space gimarkahan, ang periosteum gihiwa, ug usa ka rectangular bone flap sa angay nga gidak-on alang sa gitinguha nga flap giputol gamit ang reciprocating saw. (B) Ang ikaduha nga piraso sa bukog giputol sa usa ka kilid sa 45 ° aron masiguro ang integridad sa flap.
Flap implantation ug fixation
Ang flap sa bukog giputol sa angay nga porma, nag-amping nga dili i-compress ang vascular pedicle o huboon ang periosteum. Ang flap hinay nga gitanom sa lugar sa navicular bone defect, paglikay sa percussion, ug giayo gamit ang hollow navicular screws. Ang pag-amping gihimo aron masiguro nga ang palmar margin sa gitamnan nga bloke sa bukog na-flush sa palmar margin sa navicular bone o nga kini gamay nga na-depress aron malikayan ang pag-igo. Ang fluoroscopy gihimo aron makumpirma ang morpolohiya sa bukog sa navicular, linya sa puwersa ug posisyon sa screw. Anastomose ang vascular flap artery ngadto sa radial artery nga tumoy ngadto sa kilid ug ang venous tip ngadto sa radial artery companion vein end to end (Figure 8). Ang hiniusa nga kapsula giayo, apan ang vascular pedicle gilikayan.
Figure 8. Bone flap implantation, fixation, ug vascular anastomosis. Ang flap sa bukog hinay nga gitanom sa lugar sa depekto sa bukog sa navicular ug giayo gamit ang hollow navicular screws o Kirschner pin. Pag-amping nga ang metacarpal margin sa gitanum nga bloke sa bukog nag-flush sa metacarpal margin sa navicular bone o gamay nga depressed aron malikayan ang impingement. Ang anastomosis sa vascular flap artery sa radial artery gihimo sa katapusan hangtod sa katapusan, ug ang tumoy sa ugat sa radial artery kauban nga ugat gihimo sa katapusan hangtod sa katapusan.
Rehabilitasyon human sa operasyon
Oral aspirin 325 mg kada adlaw (alang sa 1 ka bulan), postoperative gibug-aton-pagdala sa mga apektado nga sanga gitugotan, tuhod braking makapakunhod sa kahasol sa pasyente, depende sa pasyente sa abilidad sa paglihok sa husto nga panahon. Ang kontralateral nga suporta sa usa ka crutch makapakunhod sa kasakit, apan ang dugay nga suporta sa crutches dili kinahanglan. Gitangtang ang mga tahi 2 ka semana pagkahuman sa operasyon ug ang Muenster o taas nga bukton hangtod sa thumb cast gitipigan sa lugar sulod sa 3 ka semana. Human niana, ang mubo nga bukton ngadto sa thumb cast gamiton hangtod nga ang bali mamaayo. Ang mga X-ray gikuha sa 3-6 ka semana nga mga agwat, ug ang pagkaayo sa bali gipamatud-an sa CT. Pagkahuman, ang aktibo ug passive flexion ug extension nga mga kalihokan kinahanglan nga magsugod sa hinay-hinay, ug ang intensity ug frequency sa ehersisyo kinahanglan nga hinay-hinay nga madugangan.
Mga dagkong komplikasyon
Ang mga nag-unang komplikasyon sa lutahan sa tuhod naglakip sa kasakit sa tuhod o kadaot sa nerbiyos. Ang kasakit sa tuhod kasagarang nahitabo sulod sa 6 ka semana human sa operasyon, ug walay pagkawala sa sensory o masakit nga neuroma tungod sa saphenous nerve injury nga nakit-an. Ang mga nag-unang komplikasyon sa pulso naglakip sa refractory bone nonunion, kasakit, joint stiffness, kahuyang, progresibong osteoarthritis sa radial wrist o intercarpal bones, ug ang risgo sa periosteal heterotopic ossification gitaho usab.
Libre nga Medial Femoral Condyle Vascularised Bone Grafting para sa Scaphoid Nonunions nga adunay Proximal Pole Avascular Necrosis ug Carpal Collapse
Panahon sa pag-post: Mayo-28-2024
